アセスメントの記載を向上させる方法

アセスメントの記載は、そう単純なものではなく、なかなか難しいものです。ですが、書き方のポイントやコツをつかんでおけば、アセスメント記載のスキルを向上させることができます。

まずは、アセスメントの目的を考えて記載する意識が重要です。看護アセスメントは、患者の症状とともに状況を共有し、治療や看護計画に役立たせることが目的です。そのため、得られた情報を詳細に記載するようにします。

例えば、患者が痛みを訴えたときに、いつ発生したか、痛みを感じる部位、どれくらいの期間、痛みが継続しているか、痛みの度合いや症状を記します。そうすることで、考えられる候補の中から、症状を起こしている原因を絞り込み、早期発見・早期治療に結び付けることができます。

看護師がアセスメントを記載する場合は、患者が自覚する症状や訴えなどの主観的情報、検査データや医療スタッフが患者を観察した結果、得られた客観的情報、主観情報と客観情報を参考にした分析や評価、分析結果をもとに考えた治療計画や治療方針の4分野に分けて記載するとよいでしょう。

主観的情報を客観的情報としたり、得られた情報を分析結果として記載すると、誤った判断をしたり、効果が期待できない治療計画を立ててしまうことにつながるからです。アセスメントを記載する場合は、各病院や日本看護協会が作成しているアセスメントシートを利用すると、必要事項の質問し忘れや記載漏れを防ぎ、情報の種類別に記入する助けになるはずです。